摘要目的 旨在估计孕产妇和新生儿卫生干预的有效覆盖率，并确定他们在坦桑尼亚联合共合作境内的农村地区的实施瓶颈。方法 分析中采用了从 Tandahimba 和 Newala 地区的家庭和卫生设施处采集的横截面数据。我们采用了 Tanahashi 的模式来估计各个条件阶段的干预覆盖率，并确定在使用、卫生设施可用性和临床实践方面的实施瓶颈。研究的干预措施为梅毒和子痫前期筛选、产程图使用、分娩第三期的积极管理以及产后护理。结果两个地区的有效覆盖率都很低，Tandahimba 地区内产后护理仅为 3%，Newala 地区内分娩第三期的积极管理为 49%。在 Tandahimba 地区，卫生设施可用性是大部分干预措施的最大瓶颈，而在 Newala 地区是可以获取的。针对两个地区的梅毒筛选，临床实践为另一大瓶颈问题。结论坦桑尼亚联合共和国境内的农村地区对孕产妇和新生儿卫生干预的有效覆盖率差这一点加强了优先发展卫生服务质量这一需求。由决策制定者获取高质量的本地数据将有助于进行规划和排定优先级。估计有效覆盖率并确定此处所述之瓶颈问题的方法可促进全民卫生覆盖计划在任何护理领域和任何环境中的发展。

RésuméObjectif Estimer la couverture effective des interventions de santé maternelle et néonatale et identifier les goulots d'étranglement dans leur mise en œuvre, dans des districts ruraux de République-Unie de Tanzanie.Méthodes Des données transversales, obtenues auprès de ménages et d'établissements de santé dans les districts de Tandahimba et Newala, ont été utilisées dans l'analyse. Nous avons adapté le modèle de Tanahashi pour estimer la couverture des interventions lors de leurs différentes étapes conditionnelles et identifier les goulots d'étranglement en termes d'accès, de disponibilité opérationnelle des centres de santé et de pratiques cliniques. Les interventions étudiées portaient sur le dépistage de la syphilis et de la prééclampsie, l'utilisation du partogramme, la prise en charge active du troisième stade du travail et les soins post-partum.Résultats La couverture effective s'est révélée faible dans les deux districts : entre seulement 3 % pour les soins post-partum dans le district de Tandahimba et 49 % pour la prise en charge active du troisième stade du travail dans le district de Newala. Dans le district de Tandahimba, le principal goulot d'étranglement identifié pour la plupart des interventions concerne la disponibilité opérationnelle des centres de santé, tandis que pour le district de Newala, il s'agit de l'accès. Les pratiques cliniques ont aussi largement entravé le dépistage de la syphilis dans les deux districts.Conclusion La faible couverture effective des interventions de santé maternelle et néonatale dans les districts ruraux de République-Unie de Tanzanie renforce la nécessité de donner la priorité à la qualité des services de santé. Or, si les décideurs pouvaient accéder à des données locales de grande qualité, cela permettrait d'améliorer les activités de planification et de hiérarchisation. L'approche d'estimation de la couverture effective et d'identification des goulots d'étranglement qui est décrite ici pourrait favoriser les progrès vers la couverture sanitaire universelle, dans tous les domaines de soin et tous les contextes.

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AbstractObjective To estimate effective coverage of maternal and newborn health interventions and to identify bottlenecks in their implementation in rural districts of the United Republic of Tanzania.Methods Cross-sectional data from households and health facilities in Tandahimba and Newala districts were used in the analysis. We adapted Tanahashi's model to estimate intervention coverage in conditional stages and to identify implementation bottlenecks in access, health facility readiness and clinical practice. The interventions studied were syphilis and pre-eclampsia screening, partograph use, active management of the third stage of labour and postpartum care.Findings Effective coverage was low in both districts, ranging from only 3% for postpartum care in Tandahimba to 49% for active management of the third stage of labour in Newala. In Tandahimba, health facility readiness was the largest bottleneck for most interventions, whereas in Newala, it was access. Clinical practice was another large bottleneck for syphilis screening in both districts.Conclusion The poor effective coverage of maternal and newborn health interventions in rural districts of the United Republic of Tanzania reinforces the need to prioritize health service quality. Access to high-quality local data by decision-makers would assist planning and prioritization. The approach of estimating effective coverage and identifying bottlenecks described here could facilitate progress towards universal health coverage for any area of care and in any context.

الغرضتقدير التغطية الفعالة للتدخلات الصحية للأمهات والأطفال حديثي الولادة وتحديد عوامل الاختناق التي تؤثر على تنفيذها في المناطق الريفية في جمهورية تنزانيا المتحدة.الطريقةتم استخدام بيانات مقطعية عرضية من الأسر والمرافق الصحية في مناطق تانداهيمبا ونيوالا في التحليل. وقمنا بتعديل نموذج تاناهاشي لتقدير تغطية التدخل في المراحل الشَرطية، والوقوف على عوامل الاختناق المؤثرة على التنفيذ من حيث إتاحة سبل الوصول للخدمات، ومدى استعداد المرافق الصحية، والممارسة السريرية. وكانت التدخلات التي تمت دراستها هي الزهري، وفحص مقدِّمات الارتعاج، واستخدام مُخطَّط المخاض، والإدارة الفعالة للمرحلة الثالثة من المخاض والرعاية التالية للولادة.النتائجكانت التغطية الفعالة منخفضة في المنطقتين، وتتراوح نسبتها ما بين 3% فقط للرعاية التالية للولادة في تانداهيمبا إلى 49% للإدارة الفعالة للمرحلة الثالثة من المخاض في نيوالا. في تانداهيمبا، كان استعداد المرافق الصحية هو عامل الاختناق الأكبر بالنسبة لمعظم التدخلات، بينما في نيوالا، كان تيسير سبل الوصول إلى الخدمات هو عامل الاختناق الأكبر. وكانت الممارسة السريرية تمثل عاملاً آخر للاختناق بالنسبة لفحص الزهري في المنطقتين.الاستنتاجإن سوء التغطية الفعالة للتدخلات الصحة للأمهات والأطفال حديثي الولادة في المناطق الريفية في جمهورية تنزانيا المتحدة يعزز الحاجة إلى إعطاء الأولوية لجودة الخدمات الصحية. وقد يفيد تيسير سبل اطلاع صنّاع القرار على بيانات محلية عالية الجودة في التخطيط وتحديد الأولويات. ويمكن للأسلوب المتبع والموضح في هذه النشرة لتقدير التغطية الفعالة وتحديد عوامل الاختناق أن يسهل من إحراز التقدم نحو التغطية الصحية الشاملة لأي مجال من مجالات الرعاية وفي أي سياق.

ResumenObjetivoEstimar la cobertura efectiva de intervenciones de salud maternal y neonatal e identificar obstáculos en su implementación en distritos rurales de la República Unida de Tanzania.MétodosEn el análisis se utilizaron datos transversales de hogares y centros sanitarios de los distritos de Tandahimba y Newala. Se adaptó el modelo de Tanahashi para estimar la cobertura de intervención en etapas condicionales y para identificar obstáculos en la implementación en el acceso y la disponibilidad de los centros sanitarios y la práctica clínica. Las intervenciones estudiadas fueron las pruebas para la sífilis y la preeclampsia, el uso del partograma, la gestión activa de la tercera etapa del parto y el postparto.ResultadosLa cobertura resultó ser poco eficaz en ambos distritos, desde sólo un 3% en el postparto en Tandahimba hasta un 49% en la gestión activa de la tercera etapa del parto en Newala. En Tandahimba, la disponibilidad de los centros sanitarios era el obstáculo más importante en la mayoría de intervenciones, mientras que en Newala el mayor obstáculo era el acceso. La práctica clínica resultó ser otro obstáculo para las pruebas de sífilis en ambos distritos.ConclusiónLa ineficiente cobertura de las intervenciones de salud maternal y neonatal en distritos rurales de la República Unida de Tanzania reafirma la necesidad de priorizar la calidad del servicio sanitario. Si quienes toman las decisiones pudieran acceder a datos locales de alta calidad, la planificación y la priorización mejorarían. El enfoque de estimar la cobertura efectiva e identificar los obstáculos aquí descritos podría facilitar el avance hacia una cobertura sanitaria universal en cualquier área de la atención médica y en cualquier contexto.

OBJECTIVE: To review individual case histories of children who had died of pneumonia in rural Uganda and to investigate why these children did not survive. METHODS: This case-series study was done in the Iganga/Mayuge demographic surveillance site, Uganda, where 67 000 people were visited once every 3 months for population-based data and vital events. Children aged 1-59 months from November 2005 to August 2007 were included. Verbal and social autopsies were done to determine likely cause of death and care-seeking actions. FINDINGS: Cause of death was assigned for 164 children, 27% with pneumonia. Of the pneumonia deaths, half occurred in hospital and one-third at home. Median duration of pneumonia illness was 7 days, and median time taken to seek care outside the home was 2 days. Most first received drugs at home: 52% antimalarials and 27% antibiotics. Most were taken for care outside the home, 36% of whom first went to public hospitals. One-third of those reaching the district hospital were referred to the regional hospital, and 19% reportedly improved after hospital treatment. The median treatment cost for a child with fatal pneumonia was US$ 5.8. CONCLUSION: There was mistreatment with antimalarials, delays in seeking care and likely low quality of care for children with fatal pneumonia. To improve access to and quality of care, the feasibility and effect on mortality of training community health workers and drug vendors in pneumonia and malaria management with prepacked drugs should be tested.

OBJETIVO: Examinar las historias clínicas de niños que habían muerto de neumonía en la Uganda rural e investigar las razones de que no sobrevivieran. MÉTODOS: Este estudio de serie de casos se llevó a cabo en el centro de vigilancia demográfica de Iganga/Mayuge, Uganda, donde se visita una vez cada tres meses a unas 67 000 personas para registrar datos poblacionales y eventos vitales. El estudio abarcó a una serie de niños de 1 a 59 meses fallecidos entre noviembre de 2005 y agosto de 2007. Se llevaron a cabo autopsias verbales y sociales para determinar la causa probable de defunción y las medidas de búsqueda de atención. RESULTADOS: Se determinó la causa de defunción de 164 niños, el 27% de ellos con neumonía. De todas las muertes por esta enfermedad, la mitad se produjeron en el hospital y una tercera parte en el hogar. La duración mediana de la neumonía fue de 7 días, y el tiempo mediano transcurrido hasta buscar atención fuera del hogar fue de 2 días. Los primeros medicamentos recibidos en el hogar fueron en su mayoría antimaláricos, 52%, y antibióticos, 27%. La mayoría fueron trasladados a otros lugares para recibir atención, y entre ellos el 36% fueron ingresados de entrada en hospitales públicos. Una tercera parte de los que llegaron al hospital de distrito fueron derivados al hospital regional, y un 19% mejoraron al parecer después del tratamiento hospitalario. El costo mediano del tratamiento de un niño con neumonía mortal fue de US$ 5,8. CONCLUSIÓN: Los niños con neumonía mortal fueron tratados incorrectamente con antimaláricos, sufrieron retrasos en la búsqueda de atención, y recibieron probablemente una atención de mala calidad. A fin de mejorar el acceso a la atención y la calidad de la misma, deberían analizarse la viabilidad y el efecto en la mortalidad de la formación de los agentes de salud comunitarios y los vendedores de medicamentos en materia de tratamiento de la neumonía y la malaria.

OBJECTIF: Etudier les histoires cliniques individuelles d'enfants décédés d'une pneumonie dans la partie rurale de l'Ouganda et déterminer pourquoi ces enfants n'ont pas survécu. MÉTHODES: Cette étude de série de cas a été réalisée sur le site de surveillance démographique d'Iganga/Mayuge, en Ouganda, où 67 000 personnes sont visitées une fois tous les trimestres pour recueillir des données en population et des faits d'état-civil. Les enfants âgés de 1 à 59 mois entre novembre 2005 et août 2007 ont été inclus dans l'étude. Des autopsies verbales et sociales ont été pratiquées pour déterminer la cause probable de la mort et les tentatives de recours aux soins. RÉSULTATS: Une cause du décès a été affectée à 164 enfants, soit une pneumonie pour 27 % d'entre eux. Parmi les décès par pneumonie, la moitié se sont produits à l'hôpital et un tiers à domicile. La durée médiane de la pneumonie était de 7 jours et le délai médian pour solliciter des soins à l'extérieur du domicile était de 2 jours. La majorité des malades ont d'abord reçu des médicaments à domicile : 52 % des antipaludiques et 27 % des antibiotiques. La plupart des cas ont été admis dans un établissement pour recevoir des soins, dont 36 % en premier lieu dans un hôpital public. Un tiers des cas qui se sont présentés à l'hôpital de district ont été orientés vers l'hôpital régional et 19 % ont été signalés comme améliorés après le traitement hospitalier. Le coût de traitement médian d'une pneumonie mortelle chez un enfant était de US $ 5,8. CONCLUSION: Il y a eu des traitements erronés par des antipaludiques, des retards dans le recours aux soins et probablement des soins de qualité médiocre pour les enfants décédés d'une pneumonie mortelle. Pour améliorer l'accès aux soins et la qualité de ces prestations, il faudrait tester la faisabilité et les effets sur la mortalité de la formation des agents de santé communautaires et des vendeurs de médicaments à la prise en charge du paludisme et de la pneumonie avec des médicaments préconditionnés.

OBJECTIVE: We sought to analyse how much of the total burden of disease in Sweden, measured in disability-adjusted life years (DALYs), is a result of inequalities in health between socioeconomic groups. We also sought to determine how this unequal burden is distributed across different disease groups and socioeconomic groups. METHODS: Our analysis used data from the Swedish Burden of Disease Study. We studied all Swedish men and women in three age groups (15-44, 45-64, 65-84) and five major socioeconomic groups. The 18 disease and injury groups that contributed to 65% of the total burden of disease were analysed using attributable fractions and the slope index of inequality and the relative index of inequality. FINDINGS: About 30% of the burden of disease among women and 37% of the burden among men is a differential burden resulting from socioeconomic inequalities in health. A large part of this unequally distributed burden falls on unskilled manual workers. The largest contributors to inequalities in health for women are ischaemic heart disease, depression and neurosis, and stroke. For men, the largest contributors are ischaemic heart disease, alcohol addiction and self-inflicted injuries. CONCLUSION: This is the first study to use socioeconomic differences, measured by socioeconomic position, to assess the burden of disease using DALYs. We found that in Sweden one-third of the burden of the diseases we studied is unequally distributed. Studies of socioeconomic inequalities in the burden of disease that take both mortality and morbidity into account can help policy-makers understand the magnitude of inequalities in health for different disease groups.

OBJETIVO: Decidimos analizar qué parte de la carga de morbilidad total de Suecia, medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), se deben a las desigualdades en salud entre los distintos grupos socioeconómicos. Otro objetivo fue determinar cómo se distribuye esa carga desigual entre los diferentes grupos de enfermedades y grupos socioeconómicos. MÉTODOS: Se emplearon datos del Estudio de la Carga de Morbilidad en Suecia. Agrupamos a hombres y mujeres en tres grupos de edad (15-44, 45-64, 65-84 años) y en cinco grandes grupos socioeconómicos. Se analizaron 18 grupos de enfermedades y traumatismos que contribuían al 65% de la carga total de morbilidad, usando para ello las fracciones atribuibles, la pendiente del índice de desigualdad y el índice relativo de desigualdad. RESULTADOS: Aproximadamente un 30% de la carga de morbilidad entre las mujeres y el 37% de la carga entre los hombres se deben a las desigualdades socioeconómicas en salud. Una gran parte de esa carga desigualmente distribuida recae en los trabajadores manuales no cualificados. Los factores que más contribuyen a las desigualdades en salud entre las mujeres son la cardiopatía isquémica, las depresiones o neurosis y los accidentes cerebrovasculares. En los hombres, los factores más importantes son la cardiopatía isquémica, la adicción al alcohol y las autolesiones. CONCLUSIÓN: Este es el primer estudio en el que se usan las diferencias socioeconómicas, medidas en función de la posición socioeconómica, para evaluar la carga de morbilidad basada en los AVAD. En Suecia, según nuestros resultados, un tercio de la carga que suponen las enfermedades consideradas se distribuye desigualmente. Los estudios de la relación entre desigualdades socioeconómicas y carga de enfermedades en los que se tienen en cuenta tanto la mortalidad como la morbilidad pueden ayudar a los formuladores de políticas a entender mejor la magnitud de las desigualdades en salud para distintos grupos de enfermedades.

OBJECTIF: Les auteurs ont tenté d'analyser dans quelle mesure la charge de morbidité totale en Suède, évaluée en années de vie corrigées de l'incapacité (DALY), est la conséquence d'inégalités en matière de santé entre les groupes socioéconomiques. Ils se sont également efforcés de déterminer comment cette charge inégale se répartit entre les différents groupes de morbidité et groupes socioéconomiques. MÉTHODES: Les auteurs ont analysé les données de l'étude sur la charge de morbidité en Suède. Ils ont pris en compte tous les suédois, hommes et femmes, appartenant à trois classes d'âge (15-44, 45-64, 65-84) et à cinq grands groupes socioéconomiques. Ils ont analysé les 18 groupes de morbidité et de traumatisme représentant 65 % de la charge de morbidité totale, à l'aide des fractions attribuables, de l'indice de pente d'inégalité et de l'indice relatif d'inégalité. RÉSULTATS: Environ 30 % de la charge de morbidité féminine et 37 % de la charge de morbidité masculine correspond à une grandeur différentielle résultant d'inégalités socioéconomiques en matière de santé. Une forte proportion de cette charge inégalement répartie pèse sur les travailleurs manuels non qualifiés. Les plus importants facteurs d'inégalité en matière de santé parmi les femmes sont l'insuffisance coronarienne, la dépression ou la névrose et l'accident vasculaire cérébral. Chez les hommes, les facteurs majeurs sont l'insuffisance coronarienne, l'alcoolisme et les traumatismes auto-infligés. CONCLUSION: La présente étude est la première à utiliser les écarts socioéconomiques, mesurés par la position socioéconomique, pour évaluer la charge de morbidité en DALY. Les auteurs ont constaté qu'en Suède, un tiers de la charge de morbidité étudiée était inégalement répartie. Les études consacrées aux inégalités socioéconomiques dans la charge de morbidité prenant en compte à la fois la mortalité et la morbidité peuvent aider les décideurs politiques à comprendre l'ampleur des inégalités en matière de santé entre les différents groupes de morbidité.

OBJECTIVES: To quantify the main reasons for referral of infants and children from first-level health facilities to referral hospitals in sub-Saharan Africa and to determine what further supplies, equipment, and legal empowerment might be needed to manage such children when referral is difficult. METHODS: In an observational study at first-level health facilities in Uganda, the United Republic of Tanzania, and Niger, over 3-5 months, we prospectively documented the diagnoses and severity of diseases in children using the standardized Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) guidelines. We reviewed the facilities for supplies and equipment and examined the legal constraints of health personnel working at these facilities. FINDINGS: We studied 7195 children aged 2-59 months, of whom 691 (9.6%) were classified under a severe IMCI classification that required urgent referral to a hospital. Overall, 226 children had general danger signs, 292 had severe pneumonia or very severe disease, 104 were severely dehydrated, 31 had severe persistent diarrhoea, 207 were severely malnourished, and 98 had severe anaemia. Considerably more ill were 415 young infants aged one week to two months: nearly three-quarters of these required referral. Legal constraints and a lack of simple equipment (suction pumps, nebulizers, and oxygen concentrators) and supplies (nasogastric tubes and 50% glucose) could prevent health workers from dealing more appropriately with sick children when referral was not possible. CONCLUSION: When referral is difficult or impossible, some additional supplies and equipment, as well as provision of simple guidelines, may improve management of seriously ill infants and children.

OBJETIVO: Decidimos cuantificar las razones principales de la derivación de los lactantes y niños de los establecimientos de salud de primer nivel a los hospitales de derivación en el África subsahariana, así como determinar qué suministros, equipo y empoderamiento competencial adicionales podrían requerirse para manejar a esos niños cuando resulta difícil derivarlos. MÉTODOS: En un estudio observacional realizado a lo largo de 3-5 meses en centros de salud de primer nivel de Uganda, la República Unida de Tanzanía y el Níger, procedimos a documentar prospectivamente los diagnósticos y la gravedad de las enfermedades sufridas por los niños utilizando las directrices normalizadas de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Determinamos los suministros y el equipo de que disponían los servicios y examinamos las competencias del personal de salud que trabajaba en ellos. RESULTADOS: Estudiamos a 7195 niños de 2-59 meses de edad, de los cuales 691 (9,6%) fueron clasificados según los criterios de la AIEPI como afectados por una enfermedad grave que requería derivación urgente a un hospital. Globalmente, 226 niños presentaron signos generales de peligro, 292 neumonía severa u otra enfermedad muy grave, 104 deshidratación grave, 31 diarrea persistente severa, 207 malnutrición grave, y 98 anemia grave. El estado de 415 lactantes de entre una semana y dos meses fue considerablemente peor: casi las tres cuartas partes requirieron derivación. Las restricciones competenciales y la falta de equipo (bombas de aspiración, nebulizadores y concentradores de oxígeno) y suministros (sondas nasogástricas y glucosa al 50%) básicos pueden ser un impedimento para que los trabajadores sanitarios manejen idóneamente a los niños enfermos cuando la derivación resulta imposible. CONCLUSIÓN: Cuando la derivación es difícil o imposible, el hecho de proporcionar algunos suministros y equipo, así como directrices sencillas, puede redundar en una mejora del manejo de lactantes y niños gravemente enfermos.

OBJECTIF: Nous avons cherché à quantifier en Afrique subsaharienne les causes principales du transfert des enfants et des nourrissons du premier niveau de soins vers les hôpitaux et à déterminer le matériel, les fournitures et les moyens juridiques qui permettraient de prendre ces enfants en charge lorsque leur transfert est difficile. MÉTHODES: Une étude d'observation réalisée dans des centres de santé de premier niveau en Ouganda, en République de Tanzanie et au Niger pendant 3-5 mois a consisté à recueillir prospectivement les données concernant le diagnostic et la gravité des affections de l'enfant en s'appuyant sur les recommandations pour la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME). Les moyens en matériel et en fournitures dont disposent les centres ont été examinés, ainsi que les contraintes juridiques appliquées aux soignants de ces centres. RÉSULTATS: Nous avons examiné 7195 enfants de 2 à 59 mois; un diagnostic grave dans la classification PCIME nécessitant un transfert urgent à l'hôpital a été porté chez 691 d'entre eux (soit 9,6 %). Sur l'ensemble, 226 enfants ont manifesté des signes généraux de danger, 292 avaient une pneumonie grave ou une maladie très grave, 104 avaient une déshydratation sévère et 31 une diarrhée persistante sévère; 207 étaient gravement malnutris et 98 avaient une anémie sévère. Une maladie extrêmement grave a été observée chez 415 jeunes nourrissons d'une semaine à 2 mois, dont près des trois quarts avaient besoin d'être transférés. Les contraintes juridiques ainsi que l'absence de matériel simple (pompes d'aspiration, générateurs d'aérosol, concentrateurs d'oxygène) et de fournitures (sondes nasogastriques et glucose à 50 %) ont parfois empêché une prise en charge plus appropriée des enfants malades quand le transfert était impossible. CONCLUSION: Quand le transfert est difficile ou impossible, un supplément de matériel et de fournitures ainsi que des recommandations simples pourraient améliorer la prise en charge de l'enfant et du nourrisson gravement malades.